朔城區(qū)人民政府

局各股室、醫(yī)保中心：

為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變執(zhí)法理念，規(guī)范執(zhí)法行為，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境和良好的營(yíng)商環(huán)境，提升事中事后監(jiān)管效能和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，現(xiàn)制定相關(guān)制度，印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件1:朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查工作細(xì)則

附件2:朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查工作指引

附件3:朔州市朔城區(qū)關(guān)于醫(yī)保領(lǐng)域信用分級(jí)分類監(jiān)管辦法(試行)

附件4:朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局2023年度“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單

附件5:朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域包容審慎清單

朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局?????

2023年10月10日????????

附件1

朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局

“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查工作細(xì)則

第一條 隨機(jī)選派的基金監(jiān)管執(zhí)法人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格遵守保密制度及相關(guān)要求。按照分工負(fù)責(zé)、協(xié)作配合、各負(fù)其責(zé)的原則，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)工作制度、工作程序進(jìn)行檢查。必須做到內(nèi)容明確、程序合法、文書(shū)規(guī)范。

第二條 將監(jiān)管對(duì)象名錄庫(kù)中所有立檔單位作為隨機(jī)抽查對(duì)象。采取不定向和定向相結(jié)合的方式進(jìn)行抽查。不定向抽查即由區(qū)醫(yī)保局從監(jiān)管對(duì)象名錄庫(kù)中隨機(jī)抽取單位，確定被查對(duì)象;定向抽查即按照地理區(qū)域、行業(yè)類別等特定范圍從監(jiān)管對(duì)象名錄庫(kù)中隨機(jī)抽取特定范圍內(nèi)的不特定單位，確定被查對(duì)象。

第三條 按照屬地管理的原則，負(fù)責(zé)管轄區(qū)域內(nèi)行政執(zhí)法的隨機(jī)抽查工作，并將隨機(jī)抽查作為行政執(zhí)法的主要方式。被查對(duì)象確定后，從檢查人員名錄庫(kù)中，抽取并確定執(zhí)法檢查人員;或者針對(duì)特定情況組建聯(lián)合執(zhí)法檢查組，采取不提前告知的方式對(duì)被查對(duì)象開(kāi)展監(jiān)督檢查。

第四條 按照隨機(jī)抽查監(jiān)管事項(xiàng)清單所列事項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。

第五條 采用現(xiàn)場(chǎng)檢查或系統(tǒng)數(shù)據(jù)檢查的方式進(jìn)行抽查

第六條 如有需要，將聯(lián)合公安、衛(wèi)健體局、市監(jiān)局等部門(mén)制定并實(shí)施聯(lián)合檢查計(jì)劃，提高檢查效率。

第七條 醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查工作時(shí),現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)照片、錄像等證據(jù)資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)上報(bào)。

第八條 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要從嚴(yán)從快處理。對(duì)需要移交的案件，應(yīng)及時(shí)與有關(guān)部門(mén)溝通聯(lián)系，確保檔案違法問(wèn)題整治到位、處罰到位、移交移送到位、責(zé)任追究到位。

第九條 按照信息公開(kāi)要求,將隨機(jī)抽查情況和查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)守法自覺(jué)性。

第十條 對(duì)于在抽查工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)法律法規(guī)和紀(jì)律處分規(guī)定對(duì)醫(yī)保部門(mén)有關(guān)人員給子行政處分。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

附件2

朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局

“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查工作指引

（一）抽查事項(xiàng)

對(duì)朔城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r的監(jiān)督檢查。

（二）檢查流程

1.檢查準(zhǔn)備。通過(guò)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作平臺(tái)從檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)中，隨機(jī)抽取檢查對(duì)象和執(zhí)法檢查人員，并進(jìn)行隨機(jī)匹配。

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)檢查人員不得少于2人，并應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示行政執(zhí)法證件，向檢查對(duì)象發(fā)放檢查告知書(shū)，告知配合檢查的相關(guān)要求，規(guī)范做好檢查記錄。檢查事項(xiàng)全部完成后，要求被檢查對(duì)象在檢查表上簽字蓋章予以確認(rèn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)進(jìn)行全過(guò)程執(zhí)法記錄。

3.結(jié)果認(rèn)定。檢查結(jié)果的類型包括:未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題已責(zé)令改正、不配合檢查情節(jié)嚴(yán)重、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題待后續(xù)處理。

（三）檢查內(nèi)容

抽查檢查人員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，依據(jù)朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行檢查，主要對(duì)朔州市朔城區(qū)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、門(mén)診、零售藥店加強(qiáng)行業(yè)自律、規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為等方面的監(jiān)督檢查，進(jìn)一步引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

（四）審核公示

按照“誰(shuí)檢查，誰(shuí)錄入，誰(shuí)公示”的原則檢查工作結(jié)束之日起 20個(gè)工作日內(nèi)，將抽查情況及處理結(jié)果錄入朔州市“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作平臺(tái)。

附件3

朔州市朔城區(qū)關(guān)于醫(yī)保領(lǐng)域

信用分級(jí)分類監(jiān)管辦法（試行）

第一條 區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障信用主體(以下簡(jiǎn)稱“信用主體”)的信息采集、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲等管理活動(dòng)，適用本細(xì)則。

第二條 朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局在省、市醫(yī)療保障局指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障系統(tǒng)守信激勵(lì)和失信懲戒工作。

第三條 本細(xì)則所稱信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。

（一）機(jī)構(gòu)類信用主體

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店；

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；

4.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；

5.參與藥械集中采購(gòu)的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；

6.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。

（二）個(gè)人類信用主體

1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士(師)、藥師等專業(yè)從業(yè)人員;

2.參保人員;

3.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。

第四條 信用主體應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。

第五條 醫(yī)療保障部門(mén)建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機(jī)構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會(huì)信用代碼作為標(biāo)識(shí)，個(gè)人類信用信息采集身份證號(hào)碼作為標(biāo)識(shí)。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。

第六條 信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi)容：

機(jī)構(gòu)類信用主體在有關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)登記或者注冊(cè)事項(xiàng),包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等基礎(chǔ)信息;人員類信用主體的姓名和居民身份證號(hào)碼、出入境證件號(hào)碼、執(zhí)業(yè)注冊(cè)等基礎(chǔ)信息。

第七條 信用主體的守信信息包括以下內(nèi)容:

（一）區(qū)級(jí)以上人民政府及其部門(mén)、法律法規(guī)授權(quán)具有管理:公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)等信息；

（二）舉報(bào)他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)的；

（三）主動(dòng)守信承諾信息;

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。

第八條 信用主體的不良信息指對(duì)信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，不良信息包括以下內(nèi)容:

（一）未在法定期限內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或起訴，或復(fù)議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的;

（二）信用主體違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議，受到區(qū)級(jí)以上醫(yī)療保障部門(mén)處罰等相關(guān)信息;

（三）信用主體違反價(jià)格、招標(biāo)和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購(gòu)銷合同,在醫(yī)藥購(gòu)銷中存在給予回扣或其他不正當(dāng)利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)秩序的;

（四）經(jīng)有關(guān)部門(mén)認(rèn)定的其他失信信息。

第九條 信用信息提供方需對(duì)所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)，并配合評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)做好信息抽查核實(shí)工作,對(duì)校驗(yàn)不通過(guò)錯(cuò)誤、變更的信息進(jìn)行核對(duì)修改，保證信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

第十條 信用主體對(duì)其涉及信用信息享有知情權(quán)、異議權(quán)可以向市信用主管部門(mén)或信用信息提供者申請(qǐng)查詢其信用信息信用信息提供者收到查詢申請(qǐng)的應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)服務(wù)。

第十一條 建立以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管。在“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管中引用信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)于等級(jí)為較差信用主體，提高一定的抽查比例;對(duì)于等級(jí)為差的信用主體，列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大檢查頻次和力度。

第十二條 對(duì)信用等級(jí)為優(yōu)秀、良好的信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可給子以下激勵(lì):

（一）在醫(yī)療保障部門(mén)公眾號(hào)、相關(guān)媒體進(jìn)行公示宣傳；

（二）對(duì)機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；

（三）對(duì)個(gè)人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等措施；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

第十三條 對(duì)信用等級(jí)為較差、差的信用主體，醫(yī)療保障部門(mén)可采取以下措施：

（一）警示約談，要求限期整改；

（二）將機(jī)構(gòu)類失信信用主體列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點(diǎn)，增加檢查頻次；

（三）依托集中采購(gòu)平臺(tái)向采購(gòu)方提示風(fēng)險(xiǎn)信息；

（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。

第十四條 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)積極參與社會(huì)信用體系建設(shè),加強(qiáng)與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門(mén)的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理。

附件4

朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局2023年度“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單

附件5

朔州市朔城區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域包容審慎清單

減輕處罰事項(xiàng)清單

不予處罰事項(xiàng)清單

從輕處罰事項(xiàng)清單

首違不罰事項(xiàng)清單